COMISION FONDO DE AYUDA SOCIAL ADEOM

Nombre y Apellido

Ficha

Celular

Email

Trabaja en la dirección de

En caso de tratarse de una solicitud de ayuda indirecta al titular, indicar:

Nombre del benefactor

Grado de parentesco

Indispensable adjuntar

A) Fotocopia de Cédula de Identidad del titular B) Documento presupuesto, que acredite el costo al que se aspira acceder o formulario odontología.

Seleccione tipo de ayuda -- Seleccione -- Óptica Odontología Medicamentos Plantares Audición Ayuda especial Otro

Monto solicitado

Informar Elegir opción Es la primera vez que solicita Es la segunda vez que solicita Es la tercera vez que solicita Es la cuarta vez que solicita

En caso de no ser la primera vez, especificar fecha en que le fue concedida

Solicito

A tales efectos acepto la presente, declarando conocer la reglamentación por la que se rige la Comisión del Fondo Ayuda Social de ADEOM, comprometiéndome a presentar dentro de un plazo no mayor a 30 días la documentación legal de pago por el gasto que origina la presente solicitud.